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PERSONNE CONCERNEE

Name:*

Prénoms*

Date de naissance*

Email:

MOTIF DE LA DEMANDE

Motif*

Changement d'établissement
Fin/retour d'hospitalisation
Maintien à domicile difficile

si autres, à préciser:

Tailles et poids*

FONCTIONS SENSORIELLES

Cécité*

oui
non

Surdité*

oui
non

Risque de fausse route*

oui
non

REEDUCATION

Kinésithérapie*

oui
non

Orthophonie*

oui
non

autres (préciser)

DONNEES SUR L'AUTONOMIE

Transfert

Déplacements à l'intérieur*

A - fait seul les actes quotidiens
B - fait partiellement
C - ne fait pas

Déplacements à l'extérieur*

A - fait seul les actes quotidiens
B - fait partiellement
C - ne fait pas

Toilette Haut*

A - fait seul les actes quotidiens
B - fait partiellement
C - ne fait pas

Toilette bas*

A - fait seul les actes quotidiens
B - fait partiellement
C - ne fait pas

Elimination urinaire*

A - fait seul les actes quotidiens
B - fait partiellement
C - ne fait pas

Elimination fécale*

A - fait seul les actes quotidiens
B - fait partiellement
C - ne fait pas

Habillage haut*

A - fait seul les actes quotidiens
B - fait partiellement
C - ne fait pas

Habillage moyen*

A - fait seul les actes quotidiens
B - fait partiellement
C - ne fait pas

Habillage bas*

A - fait seul les actes quotidiens
B - fait partiellement
C - ne fait pas

Alimentation: se servir*

A - fait seul les actes quotidiens
B - fait partiellement
C - ne fait pas

Alimentation: manger*

A - fait seul les actes quotidiens
B - fait partiellement
C - ne fait pas

Orientation: temps*

A - fait seul les actes quotidiens
B - fait partiellement
C - ne fait pas

Orientation : espace*

A - fait seul les actes quotidiens
B - fait partiellement
C - ne fait pas

Communication pour alerter*

A - fait seul les actes quotidiens
B - fait partiellement
C - ne fait pas

Cohérence*

A - fait seul les actes quotidiens
B - fait partiellement
C - ne fait pas

SYMPTOMES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX

Idées délirantes*

Oui
Non

hallucinations*

oui
non

agitation, agressivité (cris…)*

oui
non

dépression*

oui
non

anxiété*

oui
non

apathie*

oui
non

désinhibition*

oui
non

comportement aberrant (dont déambulation pathologique…)*

oui
non

troubles du sommeil*

oui
non

Soins techniques*

oui
non

Si "Oui", précisez:

Pansements ou soins cutanés*

oui
non

Si "Oui" précisez

APPAREILLAGES

fauteuil roulant*

oui
non

lit médicalisé*

oui
non

matelas anti-escarres*

oui
non

déambulateur*

oui
non

orthèse*

oui
non

prothèse*

oui
non

pace-maker*

oui
non

autres (préciser )

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